Существуют множество теорий, стремящихся объяснить причину появления рака яичников. Например, теория «непрерывной эволюции» объясняет возникновение рака яичников увеличением числа овуляций, ведущее к увеличению повреждения эпителия поверхности яичника. Следуя этой теории, нерожавшие женщины более подвержены риску рака яичника, чем те, которые многократно беременели, кормили грудью и рожали. Однако, следует признать, что сравнение рожавшей и не рожавшей женщины проводятся относительно всех онкогинекологических заболеваний и ни где не получено точного ответа – влияет ли фактор отсутствия родов на увеличение заболеваемости раком. Исходя из этого, данная теория недоказуема и для рака яичника. Надо признать, что достоверной причины возникновения на данный момент не обнаружено.

По гистологискому строению выделяю следующие опухоли яичников: серозные опухоли (75%) муцинозные опухоли (20%), эндометриоидные опухоли (2%), светлоклеточные опухоли (1%), опухоли Бреннера (менее 1%), смешанные опухоли (1%), недифференцированный рак (менее 1%), неклассифицируемые опухоли (1%). Каждая из перечисленных форм может быть: доброкачественной, пограничной и злокачественной.

Пограничные опухоли – это опухоли низкой степени злокачественности. В течении долгого времени они не выходят за пределы яичников. В большинсвте случаев встречаются в 30-50 лет, имеют благоприятный прогноз.

Наиболее часто встречаются серозные опухоли яичников. Как правило, они образуются в результате погружения поверхностного эпителия вглубь яичника. Среди всех серозных опухолей пограничные составляют 10%, и наблюдаются преимущественно до 40 лет. Злокачественная форма – серозный рак яичников – самая распространенная форма рака яичников. Среди них выделяют три степени дифференцировки: высокую, умеренную и низкую.

Муцинозные опухоли составляют до 15 - 20% всех эпителиальных опухолей яичников. Могут достигать гигантских размеров, занимать всю брюшную полость. В 8-10% случаев они двусторонние, чаще всего выходят за пределы яичников. В 5-10% случаев наблюдается озлокачествление доброкачественных муцинозных опухолей. Сосочковые разрастания при муцинозных опухолях встречаются реже, чем при серозных, однако встречаясь они позволяют говорить о высокой митотической активности в ткани опухоли.

Остальные эпителиальные опухоли яичников встречаются реже.

Клиническая картина в большинстве случаев бессимптомна. Наиболее характерные симптомы:

1. Нарушение менструального цикла
2. Затрудненное мочеиспускание и запоры – при увеличении опухоли в размерах, и сдавлении окружающих органов.
3. Ощущение распирания или давления и боль внизу живота.
4. Диспареуния – болезненные половые контакты.
5. Возможно возникновения неотложных состояний, таких как перекрут ножки опухоли или разрыв опухоли. Данное состояние требует незамедлительного хирургического вмешательства.
6. Увеличение и вздутие живота, запоры, тошнота, потеря аппетита или быстрое насыщение – симптом характерный для поздних стадий заболевания.
7. Кровянистые выделения – довольно редкая жалоба, характерная в основном для больных в постменопаузе.
8. Появление жидкости в брюшной полости и малом тазу

Основной объективный признак рака яичиников – наличие объемного образования в малом тазу, плотного, как правило неподвижного, шероховатого или бугристого. При появлении асцита и наличии объемного образования в малом тазу можно практически точно говорить об опухоли яичников.

Важно помнить, что с наступлением менопаузы у женщины яичники уменьшаются в размерах и не пальпируются. Следовательно, хорошо пальпируемые придатки при обычном гинекологическом осмотре должны настораживать.

К основным методам диагностики можно отнести:

1. Бимануальное исследование – позволяет при достаточно больших размерах образования пропальпировать образование в малом тазу, определиться с его приблизительными размерами, соотношением с окружающими органами (спаяна или нет), оценить подвижность образования, его форму и характер поверхности.
2. Клинические и биохимические анализы крови, мочи – как правило специфических изменений, характерных для рака яичника не наблюдается. Возможен лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ. При метастазах в печени будут изменены печеночные маркеры – АЛТ, АСТ, билирубин.
3. Определение уровня СА-125. Антиген СА-125 - это высокомолекулярный гликопротеин, который вырабатываются опухолевыми клетками эпителия яичников, а также другими патологическими и нормальными клетками. Норма 10-13 ед/мл для женщины, верхняя граница нормы по разным данным может достигать 35 ед/мл. При уровне более 95 ед/мл в сочетании с объемным образованием, исходящим из придатков матки, точность данного метода достигает 95%. Однако такое характерно для женщин в постменопаузе, а для женщин репродуктивного возраста уровень СА-125 может быть повышен при многих физиологических состояниях (например при месячных может повышаться до 35 ед/мл – верхней границе нормы), и, соответственно не может считаться абсолютным. Кроме того, уровень СА-125 при раке яичников может увеличиваться вместе с прогрессированием опухоли, следовательно его можно использовать для выяснения динамики опухолевого процесса.
4. УЗИ – важный метод исследования, т.к. являясь достаточно достоверным одновременно безвреден и доступен почти в любом стационаре, что дает возможность не только выявить опухолевое образование в малом тазу, но так же и наблюдать его в динамике, а также дать приблизительную прогностическую оценку злокачетсвенности или доброкачественности процесса (оценка приблизительная!). С помощью УЗИ можно выявить характер образования, наличие или отсутствие жидкости, наличие или отсутствие камер и полостей, разростаний и сосочков.
5. Экскреторная урография – можно применяться по назначению специалиста
6. Ректороманоскопия, ирригоскопия – по показаниям.
7. МРТ и КТ – высокоспецифичный метод диагностики, при котором также можно определиться с наличием или отсутствием отдаленных метастазов в печени и других органах. Минус – дороговизна.
8. Окончательно о характере и строении опухоли можно говорить только после взятия материала, что бывает возможно только при проведении оперативного вмешательства. Возможно начать операцию лапароскопически, забором биоптатного материала для экспрессбиопсии, ответ по которой дается в среднем в течении двадцати минут.

Для дифференциального диагноза с функциональными кистами яичника, при отсутствии многих из вышеперечисленных методов обследования возмодно назначить пациентке пероральные контрацептивы сроком на два месяца. Если в течении этого времени динамики по улучшению не наблюдается – надо думать о злокачественном процессе.

Диссеминация (распространение) при раке яичников происходит тремя путями: контактно, лимфа- и гематогенно. Контактный путь наиболее частый и самый ранний вариант распространения. Чаще всего локализуютя вдоль латеральных каналов, на капсуле печени, в правом поддиафрагмальном пространстве, на брыжейках и кишечных петлях, а так же в большом сальнике.

Лимфогенное метастазирование характерно как правило при более поздних состояниях. При этом поражаются тазовые и поясничные лимфатические узлы.

Гематогенный путь распространения – крайне редко, не более 2-3% случаев, характерны метастазы в печени и легких. При распространении выше диафрагмы наблюдается плевральный выпот, преимущественно справа.

Для оценки распространенности злокачественных заболеваний, кроме лейкозов, используется международная ТNМ классификация. Т - степень местного распространения опухоли, N - отсутствие или наличие регионарных метастазов, М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Стадия  Tx -  Оценка первичной опухоли невозможна
Стадия  T0 —  Не представляется возможным обнаружить первичную опухоль
Стадия I (Т1) — Рак яичников (карцинома) находится в пределах одного или обоих яичников.
Стадия IA (Т1а) - Опухоль в границах одного яичника.
Стадия IB (T1b) - Опухоль ограничена в пределах обоих яичников.
Стадия IC (T1с) - Опухоль ограничена в пределах одного или обоих яичнике с наличием разрыва капсулы яичника, опухоли на поверхности яичника, опухолевых клеток в асцитическкой жидкости и смывах из брюшной полости.
Стадия II (Т2) - Опухоль ограничена малым тазом.
Стадия IIA (T2a) - Распространение на и/или метастазы в матку и/или маточные трубы. В асцитической жидкости и смывах из брюшной полости злокачественные клетки отсутствуют.
Стадия IIB (T2b) - Распространение на и/или метастазы в другие ткани малого таза без прорастания органов. В асцитической жидкости и смывах из брюшной полости злокачественные клетки отсутствуют.
Стадия IIС (T2с) - Сочетание признаков T2a или T2b с обнаружением опухолевых клеток в асцитической жидкости и смывах их брюшной полости.
Стадия III –  Имеются метастазы по брюшине за пределами малого таза. 
Стадия IIIA (T3a) - Имеются микроскопические метастазы по брюшине за пределами малого таза
Стадия IIIB (T3b) - Имеются макроскопические метастазы по брюшине за пределами малого таза размерами 2 и менее см в наибольшем измерении.
Стадия IIIC (T3cN0M0) или TлюбаяN1M0 - Имеются макроскопические метастазы по брюшине за пределами малого таза размерами более 2 см в наибольшем измерении.
Стадия IV (Tлюбая Nлюбая M1) – Имеются отдаленные метастазы.

Основным методом лечения рака яичников является проведение комбинированной терапии - сочетание операции и химиотерапии. Объем операции окончательно выясняется интраоперационно, в зависимости от распространенности опухоли. При ранних стадиях удаляют пораженный яичник. При переходе процесса на матку выполняется надвлагалищное удаление матки с яичниками (шейка матка не удаляется). При распространении опухоли в сальник выполняется резекция органа.

Химиотерапия применяется практически всегда, обычно дополняя хирургическое лечение. В настоящее время с целью химиотерапевтического лечения рака яичника применяются комбинации таких препаратов как Цисплатин и Карбоплатин, Циклофосфан, Таксол, а так же многие другие.

Обязательно необходимо проводить контроль лечения, который возможен с помощью УЗИ и исследования уровня опухолевых маркеров (СА125), а так же и других методов, применяющихся с целью исключения опухолевого распространения.

Для лучевой терапии применяют внутрибрюшное введение радиоактивных коллоидов или облучение живота и малого таза.

По разным данным пятилетняя выживаемость составляет 95% при первой стадии заболевания.

Прогноз определяется гистологическими, биологическими и клиническими факторами. Важным прогностическим фактором является также степень дифференцировки опухоли. Даже при опухоли яичника I степени прогноз может быть неблагоприятным, если опухоль имеет низкую дифференцировку. Пятилетняя выживаемость больных раком яичника моложе 50 лет составляет 40%, старше 50 лет – 15%. При пограничных опухолях яичника 10 летняя выживаемость составляет 95%, 20 летняя 90%.

Специфической профилактики не существует, рекомендуются систематические профилактические гинекологические осмотры, чтобы в случае возникновения заболевания выявить его как можно раньше и начать лечение.

Врач гинеколог Купатадзе Д.Д.

Материал с сайта Medicalj

К оглавлению