Причины рака прямой кишки до конца не изучены, предполагается что это могут быть хронические воспалительные заболевания - проктиты, язвенные колиты и хронические анальные трещины. Немалую роль в развитии рака играют генетические факторы: семейный анамнез рака толстой и прямой кишки, семейный диффузный полипоз и другие. Последний характеризуется развитием множества полипов (десятков и сотен)  - доброкачественных образований из слизистой оболочки толстой и прямой кишки, многие из которых быстро перерождаются в рак, в данных случаях причиной заболевания является генетическая мутация (изменения в структуре ядра клетки - хромосомах), передающаяся по наследству.  На развитие рака прямой кишки могут влиять и особенности питания: избыток в рационе жирной и мясной пищи, недостаток злаков и овощей и, как следствие, нарушение стула в виде запоров. Последние, в свою очередь,  приводят к раздражению слизистой прямой и толстой кишки токсичными продуктами переваривая белков и жиров и  всасыванию их в кровоток.  Чрезмерное питание и недостаточная физическая активность, лишний вес,  могут явиться пусковым фактором в развитии опухолевой патологии кишечника.

Установлена связь чрезмерного  курения и увеличением риска рака органов пищеварения.  Кроме того, отмечено резкое снижение числа заболевших раком среди вегетарианцев.  Так же, важен профессиональный фактор: риск заболеть есть у работников асбестовых производств и лесопилок.

Симптомы рака прямой кишки делятся на следующие  группы:

1. Неспецифические: слабость, потеря веса, снижение аппетита и отвращение к пище, извращение вкуса и запахов, подъемы температуры тела до невысоких цифр (в пределах 37 град С).

2. Характерные:

• первым симптомом являются выделения патологических примесей при акте дефекации характерно для всех опухолей прямой кишки: слизи в умеренном или большом количестве (так как многие опухоли развиваются из слизистых желез и являются слизеобразующими), отдельно или в смеси с гноем или  кровью, иногда в виде кровотечения (кровь может быть ярко-алой,  если опухоль расположена в нижних отделах прямой кишки и темной - свернувшейся в виде жидкого черного стула или даже сгустков, когда опухоль находится в более верхних отделах); в некоторых случаях могут выделяться кусочки опухоли.
  Часто,  при кровотечениях из прямой кишки пациенты, длительно страдающие увеличением геморроидальных узлов, не обращаются к врачу,  считая выделение крови симптомом геморроя. Отличить источник кровотечения можно следующим образом: при геморрое кровь появляется в конце акта дефекации на каловых массах, при опухолях прямой кишки кровь перемешана с калом, так как кровотечение возникает в результате травмирования опухоли каловыми массами;
• боль отдает в пояснице, крестец, копчик, промежность: развивается в результате прорастания опухолью внешней (серозной) оболочки прямой кишки, богатой нервными окончаниями или непосредственное вовлечение в опухолевую массу нервов и нервных стволов таза; кроме того, боль может возникать в результате воспаления окружающих опухоль тканей и органов;
• изменение формы кала - «лентовидный»;
• частые, болезненные, учащенные позывы на дефекацию;
• ощущения присутствия «инородного тела» в прямой кишке, вызванное самой опухолью;
• запоры (при опухолях верхних отделов прямой кишки): от периодических,  с частотой в 1-2 дня до длительных более 1 недели, сопровождающиеся тяжестью в животе, вздутием, ноющими болями в нижних отделах живота. Пожилые люди часто не обращают внимания на данный симптом, так как с возрастом прогрессирует атония кишечника и снижение активности пищеварительных желез (желчи, поджелудочных ферментов), беспокоящая большинство пациентов и приводящая к запорам;
• - при опухолях ануса и выходного отдела прямой кишки: наличие визуально определяемой опухоли в области ануса или начальных отделах прямой кишки, определяемой порой самим пациентом. Нарушение акта дефекации (недержание кала и газов) - при прорастании мышц, сужающих анальное отверстие. Недержание мочи - при прорастании мышц тазового дна и мочеиспускательного канала (мышечной основы малого таза).

3. Симптомы далеко зашедшего процесса:

• сильные практически постоянные боли в нижних отделах живота;
• выделение кала при мочеиспускании или из влагалища у женщин в покое (при прорастании опухолью мочевого пузыря и образовании свищевого хода между просветом кишки и мочевым пузырем или влагалищем), следствие этого - хроническое воспаление слизистой мочевого пузыря (цистит) и женских половых органов, воспаление может подниматься по мочеточникам до почек;
• выделение мочи из прямой кишки в покое или при акте дефекации (при прорастании опухолью стенки мочевого пузыря).

Выделяют следующие формы роста опухоли прямой кишки:

• в просвет кишки (имеется опухолевый компонент в просвете кишки – эндофитные, от латинского «эндо»-внутрь);
• в сторону жировой клетчатки и органов малого таза (как такового внешнего компонента опухоли нет, она формирует единую массу с окружающими тканями - экзофитные, от латинского «экзо» - наружу).

1. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки, занимает не более 1/3 части кишки, нет метастазов;
2. Опухоль до 5 см (более 1/3 кишки); б- опухоль с метастазами в окружающие лимфатические узлы;
3. Больше половины окружности или длинны кишки; б- с метастазами в лимфатические узлы;
4. Опухоль прорастает соседние органы: матку, влагалище,  мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, или кости таза.

Опухоль примой кишки, как и любая злокачественная опухоль, метастазирует в другие органы.

Метастазы -  это отсевы из основной опухоли, имеющие её структуру  и способных расти, нарушая функцию тех органов где они развиваются. Появление метастазов связано с закономерным ростом опухоли: ткань растет быстро, питания хватает не всем ее элементам, часть клеток теряет связь с остальными, отрывается от опухоли и попадает в кровеносные сосуды, разносится по организму и попадает в органы с мелкой и развитой сосудистой сетью (печень, легкие, головной мозг, кости), оседают в них из кровотока и начинают расти, образуя колонии - метастазы.  В некоторых случаях метастазы могут достигать огромных размеров (более 10 см) и приводить к гибели больных от отравления продуктами жизнедеятельности опухоли и нарушения работы органа.

Рак прямой кишки первым делом метастазирует в близлежащие лимфатические узлы - расположенные в окружающей кишку жировой клетчатке таза и по ходу питающих её сосудов, при опухолях ануса метастазы могут быть в паху. Из отдаленных органов на первом месте по частоте поражения стоит печень, это связано с особенностями системы кровоснабжения прямой кишки: от верхних отделов кровь оттекает непосредственно в печень и метастазы оседают в ней,  как в естественном фильтре. На втором месте по частоте метастазирования стоят легкие, кровь от нижних отделов прямой кишки оттекает в систему нижней полой вены (центральной вены брюшной полости), а оттуда прямиком в сердце и легкие. Кроме того, метастазами могут поражаться кости, серозная выстилка брюшной полости и другие органы.  Если метастазы единичны возможно их удаление - это дает больше шансов на излечение. Если же они множественные - только поддерживающая химиотерапия.

Кроме рака в прямой кишке могут развиваться и другие злокачественные опухоли:

• меланомы -  высокозлокачественные опухоли из пигментных клеток;
• саркомы - опухоли из мышечной, кровеносной или лимфатической ткани.

При подозрении на опухоль прямой кишки первым делом выполняются следующие приемы обследования:

• пальцевое исследование прямой кишки - очень важный метод; опытный доктор этим нехитрым приемом может обнаружить опухоль находящуюся на расстоянии до 15 см от анального отверстия. Посредством этого исследования определяют: место нахождения опухоли (по какой стенке - передней, задней, боковой), размеры опухоли и степень перекрывания ею просвета кишки, вовлечение других органов (мягких тканей малого таза, влагалища). Данное исследование должен выполнять любой врач пациенту с жалобами на нарушение дефекации, стула или боли в прямой кишке. Техника выполнения заключается в следующем: пациент принимает коленно - локтевое положение (опирается соответственно на колени и на локти) или ложится на левый бок с согнутыми к животу ногами, врач вводит указательный палец в анальное отверстие и исследует внутренний рельеф прямой кишки.
• ректороманоскопия (от латинского «ректус» - прямая кишка): осуществляется с помощью специального аппарата, который вводится в прямую кишку на расстояние до 50 см, с его помощью врач визуально осматривает слизистую кишки и берет на исследование кусочки с подозрительных участков. Довольно болезненная и неприятная процедура, но совершенно необходима при подозрении на рак прямой кишки.
• ирригоскопия - старый, но проверенный метод, введение в толстую кишку контрастной жидкости посредством клизмы с последующими рентгеновскими снимками сразу же и после опорожнения кишечника, при необходимости можно заполнить кишку воздухом - так называемое двойное контрастирование. Метод используется для выявления рака других отделов кишечника, при подозрении на сочетание нескольких опухолей, у ослабленных и пожилых пациентов, у которых невозможно выполнение эндоскопических обследований. Метод потерял свою роль при появлении фиброколоноскопии.
• фиброколоноскопия - это эндоскопический метод исследования (осмотр слизистой всего толстого кишечника изнутри), самый эффективный и надежный метод исследования. Позволяет установить точное местонахождение опухоли, взять кусочки для исследования под микроскопом, удалить небольшие опухоли без разрезов (доброкачественные - полипы);
• внутривенная урография - при подозрение на прорастание опухоли в мочеточники, мочевой пузырь;
• ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза:  используется для выявления отдаленных метастазов в других органах и близлежащих лимфатических узлах, при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцита),  позволяет оценить ее количество.
• компьютерная томография брюшной полости и малого таза - метод эффективен для выявления прорастания опухоли в другие органы, сообщения между органами (свищей) по которым поступает моча и кал, метастазов в близлежащих лимфатических узлах и других органах брюшной полости, протяженности опухоли;
• лапароскопия - хирургическое вмешательство, через проколы в брюшной стенке вводится камера и осматриваются различные отделы и органы брюшной полости при подозрение на распространенный процесс - метастазы по брюшине и в печени.
• в последнее время появился новый анализ крови на онкомеркеры - белки, вырабатываемые только опухолью и отсутствующие в здоровом организме. Для рака кишечника онкомаркеры носят название Са 19.9 и раково-эмбриональный антиген, но они обладают крайне низкой диагностической ценностью, в связи с чем  используются редко.

Главным в лечении рака прямой кишки безусловно является хирургический метод - удаление пораженного опухолью органа. Любое другое лечение дает поддерживающий, временный эффект.

Возможны различные варианты операции:

1. органосохранная - то есть удаление пораженной кишки как можно ниже и формирование герметичной кишечной трубки на более низком уровне в глубине таза, такая операция возможна только при расположении опухоли в верхних и средних отделах прямой кишки. Носит название резекция прямой кишки.

2. Удаление всей прямой кишки с перемещением в её ложе части вышележащих здоровых отделов и формированием «искусственной» прямой кишки с сохранением сфинктера. Данная операция возможно при наличии длинной нисходящей кишки при определенных условиях ее кровоснабжения. Носит название резекция с низведением ободочной кишки в анальный канал.

Другие возможные операции имеют одну общую черту: их результатом является выведение искусственного ануса на живот (колостома).

3. Удаление всей прямой кишки с опухолью и окружающей клетчаткой и лимфоузлами в ней, без сохранения анального сфинктера и с выведением колостомы.

4. Удаление только опухоли с заглушением выводного отдела кишки (зашивается наглухо) и выведением колостомы.  Применяется у ослабленных, пожилых больных с осложнениями (кишечная непроходимость). Операция носит название по имени разработавшего её хирурга - операция Гартмана.

5. Выведение колостомы без удаления опухоли - выполняется при 4 стадии опухолевого процесса при угрозе осложнений (для устранения кишечной непроходимости). Применяется только с целью продления жизни.

6. Комбинация нескольких операций - удаление прямой кишки с частью или полностью с другими органами при их прорастании опухолью (удаление стенки мочевого пузыря, матки, влагалища), единичных метастазов в печень.

Кроме того, для опухолей прямой кишки с успехом используется лучевая терапия.

Лучевое лечение - это радиационное облучение на специальном аппарате в малой дозе ежедневно в течение около 1 месяца, губительно действующее на опухолевые клетки. Данный метод может применяться как до операции с целью уменьшения опухоли в размерах и перевода неудалимой опухоли в удалимое состояние, так и после операции при выявленных метастазах в близлежащие к органу лимфатические узлы с целью предотвратить возврат заболевания. Может использоваться как внешнее облучение так и внутреннее (введение датчика в прямую кишку) или их комбинация. Внутреннее облучение менее губительно действует на окружающие ткани и органы, в меньшей степени повреждая их.

В пожилом возрасте и при наличии противопоказаний к операции на прямой кишке по состоянию пациента или сердечной патологии облучение опухоли может использоваться как самостоятельный метод лечения, безусловно уступающий хирургическому, но дающий хорошие результаты.

В некоторых случаях при сильных болях и воспалении при невозможности удалить опухоль применяется небольшая доза облучения для снятия тягостных симптомов и облегчения жизни пациента.

При выявлении большого количества метастазов в окружающих кишку лимфатических узлах обязательно требуется химиотерапия. Так же она применяется при выявлении множественных метастазов в другие органы, которые невозможно удалить хирургическим путем. Химиотерапия - это внутривенное введение различных токсических синтетических веществ, губительно действующих на опухолевые клетки. В некоторых случаях назначаются те же препараты, но в таблетированных формах с лучшем усвоением и меньшим количеством побочных эффектов.  Данное лечение применяется курсами от 4 раз и более.  Химиотерапия призвана уменьшить метастазы в размерах, снять тягостные симптомы, продлить жизнь.

Особенностями восстановительного периода у пациентов после операций на прямой кишке могут заключаться в следующем: ношение бандажа (специальный компрессионный пояс), призванное уменьшить напряжение мышц брюшного пресса и снизить внутрибрюшное давление, что создает наилучшие условия для заживления послеоперационной раны; активное поведение после операции - вставание на 5-7 сутки, ходьба до туалета, на процедуры самостоятельно; щадящее питание - ограничение жирной и трудноусвояемой пищи, овощей и фруктов, включается в питание:  злаки (каши), бульоны, молочные продукты - кефиры, ряженка, йогурты, детское питание.

В длительные сроки после операции важным является нормализация стула: могут беспокоить поносы, закономерное следствие уменьшения размеров кишечной трубки связанное с удалением её части, этого не надо бояться, в скором времени организм адаптируется к новому состоянию и стул вновь придет в норму; так же пациенты не должны допускать длительных запоров, что травмирует слизистую оболочку тонкой кишки, всасываются отработанные токсичные продукты из её просвета.  Для пациентов с выведенной колостомой важным является ношение калоприемника (пакета для сбора кала на липкой ленте),  к нему приступают не менее чем через месяц после операции, после заживления раны и приживления колостомы.

Существуют различные приспособления для снижения негативных явлений (выделения стула) у пациентов с колостомами: специальные мышечные тренировки для формирования как бы мышечного жома из брюшного пресса, перекрывающего стому в течении дня, клапанов - пробок, вводимых в просвет колостомы  и так далее.

Лечение «народными» средствами пациентов, страдающих раком прямой кишки, не имеет какого либо эффекта, здесь главное не навредить, то есть не использовать отравляющие и токсические вещества (мухомор, чистотел, болиголов и другие), применение которых может усугубить состояние пациента.  С профилактической целью против появления метастазов ни одно из «народных» средств результатов не дает.

• в первую очередь, кишечная непроходимость, перекрывание опухолью просвета кишки и задержка стула, вплоть до полного прекращения отхождения стула и газов, что в сою очередь, опасно разрывом стенки кишки от её переполнения и нарушения питания при сдавлении каловыми массами с излиянием содержимого толстой кишки и развитием калового перитонита (воспаления серозной оболочки брюшной полости) -  тяжелого осложнения практически в 100% приводящего к смерти.;
• кровотечение из опухоли - может быть незначительным и определяться только лабораторными анализами (реакция Грегерсена устарела) до массивных, способных приводить пациента к гибели от потери крови и анемии;
• истощение (раковая интоксикация) организма – в далеко зашедших стадиях, возникает в результате отравления организма токсичными продуктами разрушения опухоли.

Профилактика рака прямой кишки заключается в ежегодном прохождении обследования: пальцевого исследования прямой кишки и фиброколоноскопии у всех лиц старше 50 лет; своевременное лечение заболеваний прямой кишки (анальных трещин, проктитов), отказ от курения, нормализация рациона питания, здоровый образ жизни.

Около 25% пациентов, страдающих раком толстой и прямой кишки, на момент выявления уже имеют отдаленные метастазы, то есть у каждого третьего больного. Лишь у 19% больных рак диагностирован на 1-2 стадиях. Только 1,5 % опухолей выявляют при профилактических осмотрах. Большая часть новообразований кишки приходится на 3 стадию. Еще у 40- 50% с впервые диагностированными опухолями толстой кишки развиваются отдаленные метастазы.

Пятилетняя выживаемость при раке кишечника составляет не более 60%. Рак ободочной и прямой кишки является одной из наиболее частых причин смерти от рака.
Рак толстой и прямой кишки чаще встречается в экономически развитых странах: США, Канаде, Японии. Отмечается резкий рост рака толстой кишки в России.
В России показатель заболеваемости раком толстой кишки приближается к 16 на 100 тысяч населения, максимальные уровни этого показателя отмечены в Санкт- Петербурге и в Москве.

Опухоли кишечника за последнее время вышли на 3-е место у мужчин и на 4-е место у женщин по частоте встречаемости, на 5-ом месте находится рак прямой кишки.

Пик заболеваемости приходится на возрастной период 70-74 года и составляет 67,1%.

Частота прогрессирования заболевания в виде появления отдаленных метастазов зависит от стадии заболевания:

1 стадия: Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки, занимает не более 1/3 части кишки, нет метастазов; выживаемость пациентов приближается к 80%.
2 стадия: Опухоль до 5 см (более 1/3 кишки); б- опухоль с метастазами в окружающие лимфатические узлы; выживаемость составляет не более 60%
3 стадия: Больше половины окружности или длинны кишки; б- с метастазами в лимфатические узлы;
4 стадия: Опухоль прорастает соседние органы: матку, влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, или кости таза.

При двух последних стадиях прогноз очень плохой, 5-и летняя выживаемость составляет не более 10- 20 %. При 4 стадии 5 лет не переживает ни один пациент.

Раннее выявление опухоли сопровождается 15- кратным увеличением выживаемости.

Обязательно ли при раке прямой кишки выведение колостомы на живот?

Ответ: Не всегда, это зависит от уровня расположения опухоли (ближе к выходному отделу), а так же от возраста пациента и уровня его восстановительных возможностей. У молодых и относительно здоровых пациентов стремятся сохранить естественный ход кишечной трубки без выведения колостомы, в то время как у пожилых пациентов такие операции не оправданы, так как их восстановительные способности значительно снижены.

Как часто встречается рак прямой кишки?

Ответ: Опухоли толстой и прямой кишки стоят на 3 месте среди всей опухолевой патологии и смертности среди пациентов. У мужчин - после рака легкого и предстательной железы, у женщин - после рака молочной железы и женских половых органов (матки и яичников).

Какой контингент людей чаще всего болеет раком прямой кишки?

Ответ: В большинстве своем - это пожилые и старые люди ( после 60-70 лет). Более молодые пациенты болеют при наличии в семейном анамнезе рака толстой кишки, женских половых органов и молочной железы, а так же диффузного кишечного полипоза.

Врач-онколог Баринова Наталья Юрьевна

Материал с сайта Medicalj

К оглавлению